מה גורם ל- ADHD? – תוכן חינם

הצורך לשכנע את ציבור המדענים הרחב ביותר, העובד באותו תחום, באמצעות הוכחות אובייקטיביות, הסברים הגיוניים ודיון ציבורי, הוא בסיסה של השיטה המדעית. באמצעות שיטה זו מתגברות והולכות ההוכחות העקיפות לכך ש ADHD הוא תוצאה של ליקויים בהתפתחות המוח ושליקויים אלה קשורים לגורמים תורשתיים יותר מאשר לגורמים סביבתיים.

מטרת המאמר היא לסקור את הסיבות העיקריות ל- ADHD. יחד עם זאת אבקש, תוך כדי קריאה, לזכור עד כמה קשה להשיג הוכחה מדעית וישירה לכך שמשהו גורם לבעיה בהתנהגות האנושית שכן מדענים לא יפגעו במוחם של ילדים רק כדי לראות מה יקרה.

כל המידע המוצג במאמר מבוסס על מחקרים בבעלי חיים ובאוכלוסיות עם פגיעה דומה וכן על ממצאים של פסיכולוגיים התנהגותיים.

המחקר המדעי מבוסס היטב באשר לסיבות ל-ADHD ומתמקד בהפרעות במוח – בין אם פגיעות מוחיות או ליקוי בהתפתחות המוח.

את החלק הראשון של המאמר אפתח בדיון במחקר המתייחס לפגיעות במוח. אולם היות וילדים מעטים יחסית עם ADHD נמצאו כסובלים מפגיעות מוחיות ממשיות, אתרכז בהצגת הממצאים המעידים על התפתחות לקויה של המוח.

ראשית אציג ממצאים נוירולוגים המתייחסים לחסרים בחומרים כימיים מסוימים במוח, בפעילות נמוכה באזורי מוח מסוימים, ובפגמים מבנים במוח (בשלושה אזורים הקשורים לריסון ולהכנה לפעולה).

ולבסוף אתייחס למחקרים המבקשים לקבוע את הסיבות לליקויים אלה ומתמקדים בשתי קבוצות של גורמים:

1. גורמים סביבתיים (כמו חשיפת העובר לאלכוהול, טבק ורמה גבוהה של עופרת)
2. תורשה – גנטיקה מולקולארית (במיוחד בשנים האחרונות).

מחקר על פגיעות מוחיות ו- ADHD:

בתחילת המאה העשרים היו המדענים משוכנעים שפגיעות במוח כתוצאה ממחלות (כגון דלקת קרום המוח), פציעות הנגרמות למוח כתוצאה מנפילה/מכה בראש או סיבוכים בהריון ובלידה הם הסיבות העיקריות לתסמיני ADHD.

אולם לפני יותר מ-20 שנה הבינו מדענים שלרוב הילדים עם ADHD אין היסטוריה של פגיעות מוח ברורות או משמעותיות הנובעות ממקורות אלה.

חזית נוספת בה נבדק הקשר בין פגיעות מוחיות לבין ADHD היא ניסויים בבעלי חיים, ישנם מחקרים רבים כאלה ומסקנותיהם דומות. (פירוט על המחקר ניתן למצוא בספר "לשלוט ב-ADDHD" מאת ד"ר ראסל א' בארקלי)

 

מחקרים אלה הראו בעקביות שדפוסי ההתנהגות של קופי האדם היו דומים ואפילו זהים לאלה הנצפים בילדים עם ADHD – כאשר שונו אזורי המוח הקדמיים שלהם, הם הפכו ליותר היפראקטיביים, התקשו להתרכז לפרקי זמן ארוכים וגילו אימפולסיביות במבחן הפסיכולוגיים. בעלי חיים אלה התקשו יותר לרסן את התנהגותם או לעכב את תגובתם לאירועים שנוצרו בניסויים.

היות ובחרתי לתמצת את החלק הזה (בשל רלוונטיות נמוכה) ניתן למצוא מידע מפורט יותר בספר "לשלוט ב-ADHD מאת ד"ר ראסל א. בארקלי).

בדיקה זו נערכה על החלק הקדמי של המוח (מאחורי המצח), כשבדקו חלקים אחרים במוח של בע"ח לא הגיעו לאותם דפוסי התנהגות זהים (כמו עם ילדי ADHD).

מכאן הגיעו למסקנה שחלקו הקדמי של המוח (מאחורי המצח) הוא אשר קשור ביצרת תסמיני ADHD אצל קופי האדם.

מכיוון שרק פחות מ-10% מן הילדים הסובלים מ-ADHD סבלו מפגיעות במוחם, חיפשו המדענים אחר משהו אחר שמשבש את התפתחותו של חלק זה במוח – החלק הקדמי.

מה שמוביל אותי לחלק השני של המאמר:

 ליקוי בהתפתחות המוח בילדי ADHD:

א. ממצאים נוירולוגים- כימיית המוח: יש מדענים הטוענים שאצל הסובלים מ- ADHD קיים חוסר בחומרים כימיים במוח, המאפשרים לתא העצב להעביר מידע לתאי עצב אחרים. (חומרים כגון דופאמין ואולי גם נורפינפרין). לפחות שני גנים שמווסתים את הדופאמין זוהו כקשורים ל- ADHD. האחד מעורב בסילוק דופאמין מן הסינפס (רווח זעיר בין נוירונים) והאחר מעורב בקביעת הרגישות של הנוירונים לדופאמין עצמו.

נראה שההוכחות הקיימות מצביעות על בעיה אפשרית באשר לכמות הדופאמין (ואולי גם נורפינפרין) המיוצר במוחם של הסובלים מ-ADHD. אולם ראיות אלה אינן יכולות להיחשב כהוכחה חד משמעית שכן, כפי שציינתי בתחילת המאמר, לא ניתן לערוך ניסויים על ילדם… לפיכך, הרעיון ש-ADHD נגרם בשל כמות פחותה באחד משני החומרים הללו במוח נשאר רעיון מבטיח, אבל אין מאחוריו הוכחה ודאית.

ב. פעילות מוחית:

ב1. פעילות חשמלית נמוכה יותר – במחקרים רבים נמדדה רמת הפעילות בחלק הקדמי במוחם של ילדים עם הפרעת ADHD ונמצא שהיא נמוכה יותר מאשר אצל ילדים ללא ההפרעה. מספר גדול של מחקרים השווה בין הפעילות החשמלית (EEG – רישום הגלים החשמליים שמיוצרים במוח) במוחותיהם של ילדים עם הפרעת ADHD לבין ילדים שלא סובלים מההפרעה – ממצאי המחקרים מגלים שהפעילות החשמלית של ילדים עם ADHD, בעיקר בחלק הקדמי של המוח, נמוכה מזו שנצפתה בילדים ללא ADHD.

הראייה המרעישה ביותר שקיימת בעיה במוחותיהם של הסובלים מ-ADHD באה ממחקר שנערך לאחרונה בידי ד"ר אלון זמטקין ועמיתיו. במחקר זה נבדקה הפעילות במוחם של 25 מבוגרם עם ADHD על ידי בדיקה המוכרת כסריקת PET רדיואקטיבית למחזור הדם. (בבדיקה זו מוזרקת גלוקוזה – הסוכר המשמש להזנת תאי העצב במוח) ד"ר זמטקין חזר על בדיקה זו מספר פעמים, בכל פעם עם אוכלוסיה שונה ומצא כי ישנה פעילות פחותה, בחלק הקדמי (בצד השמאלי יותר מהימני) אצל ילדי ADHD.

מחקר דומה שערך ד"ר קארל זיג בשנת 1993 מול קבוצת ילדים הסובלים מהפרעות פסיכיאטריות אחרות (אך ללא ADHD ). במחקרו מצא ד"ר זיג כי ישנה פעילות מוחית מטבולית מופחתת משמעותית באזורים הקדמיים של המוח אך גם בחלקים אחרים של המוח. זהו מחקר בעל חשיבות רבה שכן הוא מעיד על פעילות מוחית מופחתת בחלק הקדמי של המוח הייחודית לבעלי ADHD ואינה מתלווה בהכרח להפרעה פסיכיאטרית.

ב2. זרימת דם פחותה – ככל שאזורים במוח פעלים יותר כך הם זקוקים ליותר דם. בשנת 1984 נערך מחקר המשווה בין זרימת הדם למוחותיהם של 11 ילדים עם ADHD לזרימת דם שנצפתה אצל 9 ילדים ללא ADHD. במחקר זה נמצא כי אצל ילדים עם ADHD זרם פחות דם אל האזור הקדמי, במיוחד אל "הגרעין המוזנב" (מבנה חשוב במעבר בין החלק הקדמי ביותר במוח) והמבנים במרכזו של המוח הידועים כמערכת הלימבית. באמצעות קישורים ומעברים אלה שולחת המערכת הלימבית שבמרכז המוח אותות אל האזור הקדמי של המוח וזה בתורו מחזיר אותות במורד המערכת הלימבית, כאמצעי ויסות וריסון ההתנהגות והרגש.

סיכום ביניים: הממצאים המדעיים הנובעים ממספר תחומי מחקר מדעי מצביעים בברור, נכון להיום, שהחלק הקדמי ביותר במוח וקישוריו הרבים דרך המעברים של סיבי העצב לתוך המבנה הקרוי "הגרעין המוזנב", המתקשר עמוק יותר לחלק רחוק במוח – המערכת הלימבית – עשוי להיות אחראי להתפתחות ADHD. כפי שצוין אזורים אלה במוח מסייעים לנו לשלוט על הרגשות והמוטיבציה שלנו וגם עוזרים לנו להשתמש בשפה (כללים והוראות) כדי לשלוט בהתנהגותנו ולתכנן את העתיד (ראה קורס הנחית ילדים ונוער). אזורים אלה הם העשירים ביותר בדופאמין (החומר הכימי הידוע בכך שהוא מעורב בריסון הפעילות בתאים האחרים של המוח).

ממצאים מדעיים אלה תואמים לכך שבעיית הריסון או השליטה העצמית הוא המאפיין העיקרי של ADHD ושהיא נובעת מרמת הפעילות הנמוכה יותר באזורי המוח האחראים ליכולות האנושיות הללו (קורס הנחית ילדים ונוער).

זה נשמע מבלבל שכן כיצד פעילות מואטת של אזורים במוח דווקא מגבירה ומחריפה את הבעיה?

אך זכרו שהאזור במוח שאינו פועל די הצורך הוא החלק המרסן התנהגות, מעכב תגובות לסיטואציות ועוזר לשמור על ריסון (ומתוך כך על קשב) לפרקי זמן ארוכים. וככל שמרכזי הריסון הללו פעילים פחות כך תהיה התנהגותו של הילד הסובל מ-ADHD, פעלתנית ופחות מרוסנת.

 ג. גורמים סביבתיים:

חומרים שנצרכו במהלך ההריון – לאחרונה התגלו הוכחות מדעיות לכך שחשיפה לעשן סיגריות/לעישון בהריון קשורות לסיכון מוגדל לבעיות התנהגות דומות לאלו שב-ADHD. ממצאים אלו התגלו במחקר שערכה ד"ר שרון מילברגר אשר הראו קשר משמעותי בין כמויות הסיגריות שאמהות עישנו במהלך ההריון לסיכון ל-ADHD אצל הילדים מהריונות אלה, אפילו לאחר שהחוקרים לקחו בחשבון גם היסטוריה של ADHD במשפחה.

כך גם לגבי צריכת אלכוהול – המחקר מצביע על כך שילדים שנולדו לאמהות אלכוהוליסטיות עשויים להיות בעלי סיכויים גדולים יותר לבעיות של היפראקטיביות וקשב ואפילו ל-ADHD קלינית. נראה שכמות האלכוהול שנצרכת על ידי אמהות במהלך ההריון קשורה ישירות לרמת הסיכון לבעיות קשב והיפראקטיביות בילדים בני ארבע עד שבע.

יחד עם זאת וודאי תאמרו לעצמכם שכל המחקרים הללו מספקים ראיות רק לקיום קשר בין חומרים אלה ו-ADHD ועשויים להיות מוטעים. אולם ד"ר מילברגר ועמיתיה לקחו בחשבון את ההיסטוריה המשפחתית במחקרם על עישון ו-ADHD וכך אנו יכולים להיות בטוחים יותר באפשרות שעישון במהלך ההריון קשור, קרוב לוודאי, ל-ADHD.

באותו אופן, אנו יודעים גם ש-ADHD עוברת במידה רבה בתורשה. לפיכך ייתכן מאוד שהגנים, ולאו דווקא אלכוהול, הם האחראים ל-ADHD אצל הילדים באותם מחקרים.

אם נניח בצד את הנקודה החשובה הזו, ניסויים בבעלי חיים באמת הראו באופן מובהק למדי שניקוטין ואלכוהול גורמים להתפתחות לקויה של אזורים מסוימים במוח ושליקויים אלה מוליכים לעלייה בהיפראקטיביות, באימפולסיביות ובחוסר קשב.

אם כן, ייתכן שהמסקנה המשמעותית ביותר היא שעישון או צריכת אלכוהול במהלך ההריון עשוי להגדיל את הסיכון ל-ADHD בילד וסיכון זה עלול להיות גדול עוד יותר אם גם האם עצמה סובלת מ-ADHD.

בקצרה אוסיף כי עופרת נמצאה רעילה למוח, בדומה לאלכוהול וניקוטין, לפיכך ניתן לראות בה סיבה פוטנציאלית לחוסר קשב, היפראקטיביות ואפילו ADHD מלאה במקרים אחדים.

ד. תורשה ו-ADHD:

אחד התחומים המלהיבים ביותר במחקר ADHD הוא תפקידה של התורשה. מזה שנים רבות קיימות הוכחות שלקרובים הביולוגיים של ילדים עם ADHD יש יותר בעיות התנהגות או התנהגות אנטי-סוציאלית, והיפראקטיביות – מאשר קרוביהם של ילדים ללא ADHD. מחקרים אלה רומזים על קיום נטייה גנטית להפרעה זו.

הוכחה ברורה יותר לכך ש-ADHD עשויה להיות תורשתית באה ממחקרים הבודקים במישרין את כל בני המשפחה הראשונית באשר להימצאות ADHD.

באחד מהמחקרים שפורסם בשנת 1995, נבדקו 457 קרובים מדרגה ראשונה (הורים ואחים) של 75 ילדים עם ADHD והישוו את תוצאותיהם לבדיקות שביצעו בבני משפחה של 26 ילדי קבוצת הביקורת (ילדים ללא הפרעה) ו- 26 ילדים עם הפרעות פסיכיאטריות שונות מ-ADHD. הם מצאו שלמעלה מ-2% מבין הקרובים מדרגה ראשונה במשפחות הילדים עם ADHD סבלו גם הם מ-ADHD, בעוד שבכל אחת מן הקבוצות האחרות השיעור הזה הוא של 5% בלבד. אלה 5% שאותם הייתם מצפים למצוא בכל מדגם אקראי של ילדים הואיל וזוהי שכיחותה של ההפרעה בכלל האוכלוסייה. (מחקרים אחרים העלו תוצאות דומות).

מחקרים שנערכו בתאומים הם משכנעים עוד יותר שכן מדענים מצאו שאם לתאום אחד יש תסמיני ADHD, הסיכון שגם לאחיו תהיה אותה הפרעה מגיע עד ל-80%-90%. במחקר שפורסם בשנת 1992 נמצא, על ידי ד"ר ג'קלין גיליס, שב-79% מן התאומים הזהים נתגלתה הפרעת ADHD כאשר היא אובחנה כבר אצל אחד מן התאומים!

במספר מחקרים רחבי היקף שנערכו לאחרונה בקשר לתאומים, נקבע שתורשה מסבירה בין55%-97% מכלל מקרי ההתנהגות ההיפראקטיבית והאימפולסיבית הנצפית בילדים, עם ממוצע של 80% לעומת גורמים סביבתיים – כמו תזונה, רעלנים (כדוגמת עופרת) או סיבוכים במהלך ההריון והלידה – אשר הסבירו 1%-10% מהמקרים בלבד. דבר זה תומך בברור בחלקה הגדול מאוד של התורשה בתופעת ADHD.

מה בדיוק עובר בתורשה?

הגורמים הספציפיים המולדים ב-ADHD כוללים קרוב לוודאי נטייה לבעיות בהתפתחות הקורטקס הקדמי של המוח והגרעין המוזנב, אבל עדיין נותר לנו הרבה ללמוד. מדענים מבצעים עתה מחקרים הבוחנים את כל בי המשפחה הכוללת ילד עם ADHD, על מנת לקבוע בדיוק כיצד ההפרעה עוברת מדור לדור. האם מעורבים בתהליך גן יחד או גנים רבים? האם זה קשור למינו של הילד? האם ניתן לזהות את מיקום הגן(ים) על כרומוזום מסוים? האם יש בכך כדי להוביל לבדיקת דם שתקבע מי עשוי להיות בסיכון לפתח את ההפרעה הזו? ייתכן מאוד שלשאלות אלו תינתן תשובה בתוך העשור הבא. העובדה שגן אחד הקשור להפרעה כבר זוהה ככל הנראה על ידי ד"ר קוק ועמיתיו היא צעד מבטיח מאוד בכיוון זה.

לאחרונה אישרו כמה מחקרים שלפחות שני גנים עשויים להיות קשורים ל-ADHD. אחד מהם המכונה D4RD, קשור לממד האישיותי הידוע כחיפוש אחר חידושים. אצל ילדים ומבוגרים עם ADHD רב הסיכוי שיימצא סוג מסוים של הגן הזה, הגורם להם להפגין יתר חיפוש אחר חידושים. כלומר, הם מפגינים התנהגות הקשורה בחיפוש אחר ריגושים, נטילת סיכונים, אימפולסיביות וחוסר מנוחה – יותר מהמקובל באוכלוסייה הרגילה. גן שני, ה-DAT1, גם לו יש צורה מסוימת הנקשרת יותר מן הצפוי ל-ADHD. גן זה עשוי לסייע לווסת את פעילות הדופאמין במוח באמצעות השפעה על המהירות שבה הדופאמין יוצא מהסינפס, הרווח הקטן בין הנוירונים. בנוסף לשני הגנים הללו, לפחות שישה אחרים מצויים עתה תחת בדיקה, תוך העלאת האפשרות שהם קשורים ל-ADHD.

 בקורס הנחיית ילדים ונוער, הובהר ש ADHD היא למעשה ליקוי בשליטה עצמית – במה שאנשי מקצוע מכנים פונקציות הניהול ההכרחיות לתכנון, ארגון וביצוע של התנהגות אנושית מורכבת לאורך זמן. כלומר, בילד עם ADHD, החלק "הניהולי" במוח, האמור לארגן ולרסן את ההתנהגות, לעזור לילד לתכנן את העתיד ולבצע תוכניות אלו – אינו פועל כראוי.

הילד אינו סובל מהיעדר כישורים או ידע, לפיכך ההסבר לילד כיצד לעשות משהו לתיקון בעיותיו לא יביא תועלת רבה. במקום זה תגלו שיעיל יותר לתת הוראות ברורות, לארגן מחדש את העבודה בצורה מעניינת ומעוררת יותר, לכיוון התנהגותו של הילד לעבר יעדים עתידיים לעומת סיפוקים מיידיים, ולספק תגמול מיידי בתמורה להשלמת מטלות או ציות לכללים.

במאמר הבא אציג 14 עקרונות כלליים , המבוססים על הבנת ADHD כיום, אשר יכולים לשמש אתכם כהורים וכמטפלים לילדי ADHD.